“病有所医，医有所保”是群众朴素期盼，也是医保工作核心目标。“十四五”期间，凤冈县深入贯彻落实国家及省市医保决策部署，紧扣群众健康需求，以“一个中心、两条主线、三个聚焦”思路提升医保服务水平，织密医疗保障网。
锚定“一个中心” 回应群众期盼
民之所盼，政之所向。凤冈县始终坚持以人民为中心的发展理念，将党建引领融入医保工作全流程，促进党建与医保业务深度融合，以群众呼声为第一信号，以群众满意度为第一标准，用心化解群众的急难愁盼。
畅通诉求渠道，精准回应期盼。凤冈县通过设立专门的群众意见反馈窗口，打通线上线下诉求通道，广泛收集群众对医保政策的落实、服务流程优化等方面建议。“十四五”期间，累计收集医保有效意见27条，立足民意及时调整完善医保相关制度18个，为民办实事17件，让医保政策更贴合民生。全力推进医保服务标准化、规范化、便利化建设，构建起县、镇、村三级医保服务网络体系。通过定点设窗、定岗定人、流动车上门服务等方式，为参保群众提供政策咨询、参保登记、费用报销等“一站式”服务，实现“小事不出村、大事不出镇”。
针对就医报销手续繁琐问题，该县加强医保经办窗口建设，推行综合柜员制，实现医保业务“一窗通办、一网通办”。落实七天工作制和24小时医保服务热线，让群众在一个窗口办结所有业务。积极推广“互联网 + 医保服务”模式，激活医保电子凭证，协调配送人脸识别终端设备助力即时结算。“十四五”期间，全县医保电子凭证激活39.18万人，激活率达93.2%，医疗机构、零售药店应用率分别达58.74%、83.22%。线上办件量逐年递增，兑现“数据多跑路、群众少跑腿”承诺。
打通异地堵点，破解结算难题。全力推进跨省异地就医直接结算，全县134家定点医疗机构接入国家异地就医结算平台。参保群众持社保卡或医保电子凭证，在全国定点医疗机构就医可直接结算，告别“跑腿垫资”困扰。“十四五”期间，全县跨省异地就医直接结算16785人次，结算金额达9265.27万元，异地就医结算服务能力不断提升。
紧扣“两条主线” 筑牢便民根基
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保政策则是惠民利民的“暖心策”“民生策”。该县紧紧围绕基金监管与政策宣传两条主线，双线发力，全力守护医保民生底色。
在基金监管方面，织密“防护网”，守好安全底线。采用“线上 + 线下”并行的监管模式，构建医保基金监管长效机制，保障基金安全高效运行。健全制度体系是关键，该县出台《凤冈县医保基金综合监管长效协作机制》等制度，明确职责、细化流程，为监管提供坚实制度支撑。依托医保智能监控系统，对全县定点医药机构医疗服务行为进行全时段、全覆盖动态监控。“十四五”期间，累计筛查可疑数据 457.4万条，实现了监管精准化与智能化。并抽调医疗机构专业人员和聘请21名社会监督员，组建医保基金监管队伍，常态化开展专项检查、智能审核等监管行动。“十四五”期间，开展专项检查9次、配合省级飞行检查4次，实现县域定点医药机构检查全覆盖。对检查发现的违规行为“零容忍”，累计查处违规医药机构242家，追回医保基金3505.9万元。健全医保信用评价体系，强化信用惩戒，对81家违规主体暂停医保服务协议、8家解除协议，对93名医务人员实施医保支付资格记分管理，形成强大震慑。
宣传医保政策“好声音”，推动医保政策落地生根。坚持将医保政策宣传作为打通服务群众“最后一公里”的重要举措，让惠民政策深入人心。利用大喇叭、凤鸣高冈、钉钉群、朋友圈、抖音线上平台等常态化推送医保政策解读、办事流程指南等内容。组建宣讲团，深入各镇街、企业、村社等地开展线下宣讲，用通俗易懂的语言和实际案例讲解政策。“十四五”期间，开展宣传活动110场次，发放宣传资料26万余份，覆盖群众30万余人次，有效提升了群众医保政策知晓率和参保缴费积极性。
坚持“三个聚焦” 夯实医保保障
立足群众日益增长的健康保障需求，该县积极主动作为，多维度聚焦医保服务链条、提升保障能级，不断增强群众的获得感、幸福感和安全感。
聚焦积极推进医保改革，通过规范诊疗行为有效控制成本。扎实推进医保按病种分值付费（DIP）改革和县域医共体总额付费改革。借助按病种分值与付费标准支付方式，以及针对医共体的“总额预算、结余留用、超支合理分担”激励约束机制，引导医疗机构革新诊疗理念，合理检查、用药与治疗，提升医疗资源利用效率，从根源上遏制医疗费用不合理增长。医保改革实施以来，全县医疗机构诊疗更规范、服务能力稳步提升。“十四五”期间，按病种付费数达6541种，住院病例全面覆盖，有效缓解医保基金赤字问题，提升了医保基金使用效益。
聚焦医保保障覆盖范围，提升待遇水平惠及民生。一方面持续增强医保待遇保障力度，门诊保障显著提升。居民门诊额度从60元增至500元，新增产前检查门诊；职工门诊额度增加2000元，完善公务员补充医疗保险政策。医疗机构阵地提质扩容，镇（街）分院、村级卫生室全部纳入医保定点，基层门诊就医报销比例达90%；门诊慢特病病种范围扩大到48种。另一方面住院保障持续加强，职工医保、城乡居民医保的基本医保及大病保险年度最高支付限额分别达55万元、50万元，住院报销比例分别稳定在80%、75%左右，大病保险起付线降低，政策范围内住院费用报销比例巩固。积极参与药品和医用耗材集采，2025年已参与集采24批次，降低采购价格，减轻群众负担。全县134家定点医疗机构和120家定点零售药店实现联网结算，就医购药更便捷。
聚焦民生兜底保障边界，巩固脱贫成果助力乡村振兴。牢牢守住不发生规模性因病返贫致贫底线，扎实推进医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，为脱贫人口、监测对象落实医保倾斜保障政策，完善基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”制度。对经报销后负担仍重的困难群众实施再救助。“十四五”期间，资助脱贫人口参保31.79万人次，资金6324.24万元；实施医疗救助19.17万人次，金额5496.83万元。
初心如磐，步履不停。站在新的历史起点，凤冈县将始终坚守为民初心，持续深化“一二三”工作思路，不断优化医保服务、加强基金监管、提升保障能力，用心用情为群众提供优质、高效、便捷的医保服务，奋力推动全县医疗保障事业高质量发展，切实守护好全县人民的健康福祉。（陈伯练）