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黔西县医保局:探索 “三个三”机制 扎紧医保基金“钱袋子”

2020-12-08 17:44:30  来源: 黔西县人民政府网

工作人员核实信息

  近年来,黔西县医保局按照国家、省、市医保部门统一部署,始终把扎紧医保基金“钱袋子”,维护基金使用安全,作为推动完善更加公平、可持续的基本医疗保障体系的重要抓手和突破口,按照“惩防结合、综合施治”要求,积极探索建立夯实“三保障”常态化推、紧盯“三环节”全流程管、坚持“三结合”综合化治机制,全面箍牢经办机构和医药机构规范自律 “紧箍咒”,织牢欺诈骗保行为露头就打、无处遁形的无缝监督网。

  一、夯实“三保障”,着力推动形成建常态化、抓机制。一是高位推动夯实组织保障体系。县政府分管领导亲自挂任医保基金规范使用联席会议召集人,2019年以来先后4次组织召开会议,听取情况汇报,研究部署工作。县委主要领导专门抽出时间亲临黔西县医保局开展调研督导,并于今年6月份在县委常委办公会上专题听取汇报,亲自过问医保基金规范使用工作。县委全面深化改革领导小组高度重视医疗保障制度体系改革创新工作,把黔西县医保局报送的《医保云平台监管定点药店改革课题》列为2020年度的重点课题予以推动,专门安排资金30万元用于建设运营工作,并明确县政府分管领导牵头推动落实。二是规范管理夯实制度保障体系。严格执行《贵州省基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》《毕节市城镇职工基本医疗保险协议医药机构申办服务指南(试行)》等管理办法,规范县级“两定”机构准入、变更和退出程序,本着“平等沟通、协商谈判”的原则,严格执行全市统一的医保定点服务协议,进一步明确经办机构与医药机构的权利和义务。按照“分段把关、专人负责、相互制衡”要求,制定《医疗机构基金结算业务审核细则(试行)》《两定机构日常监督管理办法(试行)》等制度,进一步扎牢制度铁笼,强化内控管理,坚决杜绝监守自盗、内外勾结。三是改革助推夯实人才保障体系。以推动实施新机构改革工作为契机,完成黔西县医保局及其下属经办机构组建和职能、编制、人员等划转,整合人员编制94名,从乡镇卫生院、民政、人社等部门吸纳医药、财务、计算机等方面的专业人才10余名充实到新岗位,具体负责业务审核、日常稽核和监督检查工作,真正实现专业人员干“专业”事,善作善成。

  二、紧盯“三环节”,着力推动形成全流程管机制。一是紧盯事前抓预防。以每年的 “打击欺诈骗保·维护基金安全”集中宣传月为契机,坚持线下、线上相结合,组织开展面对面宣传活动460场次,现场发放资料46600份;利用黔西电视台、黔西发布等媒介,动态更新播放宣传短片24个,推送发布信息39条,持续营造了打击欺诈骗保,维护基金安全的高压态势。落实各级医保部门统一部署,组织“两定”机构聚焦不合理收费、串换项目(药品)等问题,深入开展自查自纠,自查整改追回不予支付报销资金27.43万元。二是紧盯事中抓预警。聚焦住院人次、基金支付金额、次均费用等核心指标,定期组织召开分析调度会,全面分析查找问题,剖析根源和症结所在,有针对性地落实问题预警、约谈等措施,提示引导相关医药机构落实整改,促进自律管理。2019年以来,累计下发预警通知书21份,约谈相关负责人62人次。同时,严格执行管理服务协议明确的“两定”机构申报资金按比例抽审、定额倍数扣减制度,仅2020年审核扣减“两定”机构申报送审资金1196.47万元。三是紧盯事后抓核查。采取日常督查、专项治理检查、部门联动督查等方式,推进监督检查工作常态化、规范化, 2019年以来,累计组织开展多种方式的事后现场检查1450家次,其中:专项治理检查4次,部门联动检查4次,配合市局检查4次。累计走访病人4000余人次,查阅病历5000余份,提交集体讨论处罚措施报告20余份,追回不予支付资金170.08万元。

  三、坚持“三结合”,着力推动形成综合化治机制。一是部门联动与社会共治相结合。建立医保、卫健、市场监管、公安、纪委监委等部门联动督查、案件通报、联合惩戒等制度,2019年以来,依据医保定点服务协议落实处罚措施之外,依法移送公安、卫健等部门处理案件1个。同时,广泛宣传国家、省、市医保部门发布的欺诈骗取医保基金行为举报奖励政策和电话,根据县级电话受理和上级举报投诉受理反馈,及时办理答复群众举报事项13件,核实查处医疗机构13家,追回不予报销支付费用6.03万元,追缴违约资金11.57万元。二是传统治理与信息引领相结合。依托医保信息结算系统海量数据发现的蛛丝马迹,开展靶向稽核和现场督查,仅2019年四季度,通过系统反馈异常数据对定点卫生室开展专项治理,卫生室报账资金较上年同期减少500余万元。采用云储存、监控探头自动录像传输等技术手段,建成集监控、督查、取证等为一体的云监控系统,实现医保定点药店“云上监管”,系统建成运营以来,利用系统捕捉到的异常情况,处理定点零售药店9家,其中:依《管理服务协议》取消定点零售药店1家、暂停3家,追回职工医保基金1.52万元,追缴违约金2.41万元。三是打击震慑与规范引导相结合。2019年以来,依据医保服务协议,严肃处理取消定点资格7家,暂停业务结算办理42家,追缴违约金628家次,资金总额150.21万元。同时,坚持从做好“六稳”工作、落实“六保”任务的高度出发,及时按月向医药机构结算拨付资金88466.87万元。依据国家出台的政策,累计为符合条件的单位办理减半征收职工医保业务463家,减半征收资金达945.34万元。主动回应医药机构关切,及时组织开展医保政策业务培训5场次。

[责任编辑: 栾小琳]

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