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黔西南:“四个规范”守好群众“看病钱”

2020-08-18 17:39:52  来源: 黔西南日报

  近年来,我州不断完善措施,坚持围绕“四个规范”加强对医疗系统的行业管理,始终保持打击欺诈骗保的高压态势,守好医保基金,切实保护好老百姓的“看病钱”。

  一是规范医疗机构诊疗行为。紧扣“就医行为全过程监管”这一目标,开发“黔西南州医保监控和智能审核系统”,系统整理了医保政策知识、临床医学知识,形成一套完整的医疗知识库管理体系。通过规则引擎,结合知识库相关内容对医疗机构疑似违规的数据进行抓取,实现事前、事中提醒和事后预防功能。目前,共添加药品目录20.4万个、诊疗材料目录2.5万个、病种目录2.9万个。已启用规则34类;已上线使用的医院共187家,公立医院实现了全覆盖,123家私立医院上线71家,覆盖率达到57.7%;有完整病历上传135家,上传电子病历23.2万份,疑似违规疑点46.5万个,有效规范医院诊疗行为156.6万次。

  二是规范防止费用不合理增长。以“黔西南州医保监控和智能审核系统”平台为抓手,通过医保大数据平台技术,利用系统的医学知识库、审核规则库的支撑,实现医保基金支付过程中不合理事件事前、事中提醒和事后监管的目的。医保监控与智能审核系统各项应用服务,有效约束医生不合理医疗行为,提升医疗服务的质量和基金使用效率,控制医疗费用的不合理增长。目前,全州二级及以上医疗机构人均住院总费用涨幅从2019年的14.75%下降到了5.99%,住院人均医保报销费用从2019年的18.63%下降到了-1.72%。

  三是规范定点药店售药行为。为提高医保基金使用效率,有效防止参保人使用医保个人账户购买保健品、化妆品等非药品行为的发生,在黔西南州云药店系统上开发运用药店“进、销、存”监管系统,对全州定点药店的“进、销、存”进行管理,实现医保经办机构对定点药店医保结算数据的实时监控。目前,录入完成并使用“进、销、存”管理功能的药店13家,计划今年9月底全州所有药店使用“进、销、存”监管系统。

  四是规范医保基金线上预结算。全面开展医保基金预结算制度改革,依托“黔西南州医保监控和智能审核系统”,实行“按月预付、按季结算”的方式支付,按月进行预结算总额分解,每月25号之前完成上月预结算款的拨付。4月份,线上共提交单位3家,提请预拨付资金共计1523.19万元,已拨付3家,已完成拨付金额1523.19万元;5月份,线上共提交单位32家,提交病历1.6万份,符合条件病历1.4万份,申请预拨付资金共计6726.47万元。医保基金线上预结算进一步规范,有效防止医保部门拖欠定点医疗机构医保费用的行为发生。(通讯员 周改发)

[责任编辑: 吴雨]

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